INPUT FORM — CORE + SKANER KWANTOWY + MODUŁY

(formularz uniwersalny — do wydruku lub wypełnienia online)

Cel: zebrać pełny, konkretny obraz Twojej codzienności, aby zbudować Kwantowy Profil Osobowy i dopasować Plany/Programy/Metody/Kody Dostępu.
Zasada: opisuj jak jest dziś, bez upiększania. Pytania wrażliwe są oznaczone (opcjonalne/prywatne).

Instrukcje ogólne

Zaznaczaj ✅/❌ lub ☐/☑. W skalach otaczaj kółkiem liczbę.
Czas w formacie 24h.
Możesz pominąć każde pytanie oznaczone (opcjonalne/prywatne).
Wersja online pozwala zapisać postęp i wrócić później.
STOP/komfort: jeśli któreś pytanie jest niekomfortowe — pomiń.

R0. ROUTER RÓL (zaznacz wszystko, co dotyczy Ciebie)

Praca: ☐ Etat–Biuro ☐ Etat–Produkcja/Logistyka ☐ Zmiany/Nocna ☐ Zdalnie/Hybryda
Samozatrudnienie: ☐ Freelancer ☐ Firma (∘ solo ∘ ≤10 ∘ >10)
Opieka/dom: ☐ Rodzic (∘ 0–2 ∘ 3–6 ∘ 7–12 ∘ 13–18) ☐ Opiekun osoby dorosłej
Dodatki: ☐ Dojazdy ≥60 min/dzień ☐ Sezonowość ☐ Brak
Układ mieszkania: ☐ Samotnie ☐ 1+1 ☐ Rodzina z dziećmi ☐ Samotnie z dziećmi ☐ Współlokatorzy

Po CORE (A–T) system automatycznie dobierze MODUŁY zgodnie z R0.

CORE (A–T) — wspólne dla wszystkich

A. Identyfikacja i kontekst

A1. Inicjały/pseudonim: ________
A2. Wiek: ____ | Płeć: ☐ K ☐ M ☐ Inna ☐ Nie podaję
A3. Miasto/Kraj: ____________ | „Strefa światła”: ☐ dużo słońca ☐ pół roku mroku/pochmurno ☐ inne: ___
A4. Zawód/główna aktywność: ____________ (∘ stałe godz. ∘ zmiany ∘ zadaniowo)
A5. Dojazdy (min/dzień): ____ | Opieka nad innymi: ☐ tak (kogo: ___) ☐ nie
A6. Stabilność mieszkania 12 mies.: ☐ stabilnie ☐ 1 przeprowadzka ☐ 2+ (opcjonalne/prywatne)

B. Rytm dobowy (realny, nie idealny)

Pobudka: : | Wyjście z domu: :
Praca/główne zajęcie: od : do :
Powrót: : | Kolacja: :
Odkładam tel./komp.: : | Sen (kładę się): :
Dni nietypowe (np. śr. wyjazdy / weekend pasja): __________________

C. Środowisko i światło

Ekspozycja do 12:00 (min): ☐ 0 ☐ 5–10 ☐ 10–20 ☐ 20–40 ☐ 40+
Okna w pracy: ☐ brak ☐ małe ☐ duże | Kierunek: ☐ W ☐ E ☐ S ☐ N (jeśli wiesz)
Hałas 0–10: rano ( ) / praca ( ) / wieczór ( ) | Temp. w domu: ☐ chłodno ☐ umiark. ☐ ciepło
Światło pełnego spektrum/rośliny: ☐ tak ☐ nie

D. Sen i ekrany

Jakość snu: ☐ dobra ☐ średnia ☐ zła | Drzemki: ☐ tak (min: ___) ☐ nie
Filmy/serie (min/dzień): ☐ 0–30 ☐ 30–60 ☐ 60–90 ☐ 90–120 ☐ 120+
Ostatni ekran przed snem: : (bufor do snu: ___ min)
OFF-latency (min do wyciszenia po położeniu się): ___
Chrapanie/bezdech: ☐ nie ☐ podejrzenie ☐ diagnoza (opcjonalne/prywatne)

E. Kofeina i pobudzacze

Energetyk: ☐ nigdy ☐ czasem ☐ codziennie | ilość: ☐ 250 ml ☐ 500 ml | godz.: :
Kawa (porcje/dzień): ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3+ | ostatnia kawa: :
Mocna herbata/yerba: ☐ tak (ostatnia: 🙂 ☐ nie
„Bez kofeiny nie jadę” 0–10: ( )

F. Ruch i ciało

Wzrost (cm): ____ | Waga (kg): ____ | Pas (cm): ____
Marsz/spacer (min/dzień): ☐ 0 ☐ 5–10 ☐ 10–20 ☐ 20–30 ☐ 30+
Zadyszka przy szybkim marszu 10 min: ☐ tak ☐ nie
Ćwiczenia siłowe/tydz.: ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2–3 ☐ 4+
Bóle/ograniczenia (krótko): __________________

G. Jedzenie i wieczorne nawyki

Posiłki/dzień: ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4+ | Najcięższy posiłek: ☐ śn ☐ ob ☐ kol
Słodkie napoje: ☐ nigdy ☐ 1×/tydz. ☐ 2–4×/tydz. ☐ codziennie
Podjadanie po 20:00: ☐ tak (co: ___) ☐ nie
Alkohol: ☐ 0 ☐ 1–2/tydz. ☐ 3–6/tydz. ☐ codziennie (ile: ___)
Alergie/wykluczenia (opcjonalne/prywatne): __________________

H. Finanse (domowe)

Stałe koszty/m-c: ____ zł | Daty płatności: ______________
Kredyty (opcjonalne/prywatne): __________________
Poduszka finansowa: ☐ brak ☐ <1000 ☐ 1000–3000 ☐ 3000–10000 ☐ >10000
Wydatki impulsywne po 18:00 (dni/tydz.): ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2–3 ☐ 4+
Gotowość „koperta 1000 zł” (70–140 zł/tydz.): ☐ tak ☐ nie ☐ nie wiem

I. Praca i ludzie

Stosunek do pracy: ☐ lubię ☐ neutralnie ☐ nie lubię (dlaczego: ______)
Interakcje służbowe/dzień: ☐ 0–2 ☐ 3–5 ☐ 6–10 ☐ 10+
MVCP — minimalna uprzejmość (gotowość 0–10): ( )
Główne zakłócenia: ☐ telefony ☐ komunikatory ☐ spotkania ☐ klienci ☐ hałas/maszyny

J. Cele na 90 dni (konkretnie, 1 zdanie/obszar)

Ciało/waga/pas: _______________________
Sen/energia: __________________________
Praca/zawód: __________________________
Finanse: ______________________________
Relacje: ______________________________
Pasja/rozwój: _________________________

K. Wektor 8D (0–10; 0=lewa wartość, 10=prawa)

L. Authority Stack (rozdziel 10 „punktów”)

Evidence (dane/zeszyt): __ | Somatic (ciało/oddech): __ |
Relational (bliscy/feedback): __ | Ethical (bez szkód/spokój): __ Suma = 10

M. 3 sceny dnia (Context Map)

M1: ___________ (godz. –) | Główne zakłócenie: ______
M2: ___________ (godz. –) | Główne zakłócenie: ______
M3: ___________ (godz. –) | Główne zakłócenie: ______

N. Nawyki krytyczne (tak/nie + krótko)

Energetyk rano ☐ tak (jak często: ___) ☐ nie | Filmy >90 min/dzień ☐ tak ☐ nie
Zachcianki po 18:00 ☐ tak (dni/tydz.: ___) ☐ nie | Ruch <10 min/dzień ☐ tak ☐ nie

O. Zgody i hamulec (Omni-Etyka)

Zgoda „JA”: ☐ tak ☐ nie | „CIAŁO”: ☐ tak ☐ nie | „WSPÓLNOTA”: ☐ tak ☐ nie ☐ N/D
Rollback (hamulec 7 dni): „Jeśli przez 3 dni z rzędu śpię gorzej lub napięcie ↑ o ≥2, cofam nowe zasady na 7 dni.”
Podpis: __________ Data: //____

P. 3 „Małe Prawa” na pierwszy tydzień

__________ 2) __________ 3) __________

Q. Koperta „REZERWA 1000 zł”

Start (dzień 0): ____ zł | Plan/tydz.: ☐ 70 ☐ 100 ☐ 140 ☐ inny: ___

R. Baseline 3 dni (wypełnij zanim zaczniesz 7 dni)

Data	Pobudka	Światło ≤10:00 (min)	Energetyk (T/N)	Kawa po 13? (T/N)	Spacer (min)	Filmy (min)/koniec o	Odkładam tel./PC o	OFF-latency (min)	Samopoczucie R/P/W (0–10)	Jedno zdanie dnia

S. Definicje skrótów (skrót — pełny słownik osobno)

OFF-latency = czas do wyciszenia po położeniu się • Małe Prawo = prosta zasada na 24 h •
Rollback = świadomy „krok w tył” na 7 dni • MVCP = minimalna uprzejmość w pracy

T. QSL — szkic kontraktu (opcjonalnie)

INTENT: spokojniejszy wieczór i lżejszy poranek
CONTEXT: home_evening / office_morning
PATTERN: light_walk 12min pre-10:00 | films <=90min; last_screen >=60min | coffee <=13:00
METRICS: off_latency, morning_energy(0–10), days_rules_met
ROLLBACK: 3 dni gorszego snu/napięcia -> pauza 7 dni i przegląd

SKANER KWANTOWY — uzupełnienie Input Form (krótko i konkretnie)

Cel: wychwycić Twoje wzorce działania w sytuacjach, bez żargonu.
Tryby: Lite (4–6 min) — rekomendowany od razu po CORE. Pro (9–12 min) — jeśli chcesz pełnej personalizacji.

Wybierz główny obszar na teraz (1):

☐ Waga/odżywianie ☐ Głos/pewność ☐ Sen/wyciszanie ☐ Relacje ☐ Finanse

M1. Mapa Codzienności (Uwagi) — Lite

Rano, 60 min po pobudce, uwaga najczęściej idzie w:
☐ ciało/ruch ☐ jedzenie ☐ telefon/wiadomości ☐ plan dnia ☐ inne: ___
Co najczęściej psuje plan do 12:00?
☐ nagłe wiadomości ☐ social media ☐ głód/słodycze ☐ telefon/szef ☐ niska energia/światło
Ile razy dziennie gubisz wątek? ☐ 0–2 ☐ 3–5 ☐ 6–10 ☐ 10+

M2. Audyt Celów (Intencje) — Lite

Cel w Twoich słowach (1 zdanie): __________________
W ostatnich 7 dniach zrobiłaś/eś dla tego celu: ☐ 0 ☐ 1–2 ☐ 3–4 ☐ 5+ małych kroków
Najczęstsza przeszkoda (max 2): ☐ czas ☐ zmęczenie ☐ stres ☐ brak planu ☐ rozproszenia ☐ inne: ___

M3. Dekonstrukcja Problemu (Przekonania + Emocje) — Lite

Wybierz ostatni epizod związany z Twoim obszarem i odpowiedz krótko:

Waga/odżywianie (przykład):

Tuż przed podjadaniem myśl: ☐ „Zasługuję” ☐ „Od jutra” ☐ „Już i tak” ☐ inne: ___
Uczucie dominujące: ☐ napięcie ☐ znużenie ☐ smutek ☐ złość ☐ nuda
Decyzja chwili: ☐ „Zjem i spokój” ☐ „Tylko trochę” ☐ „Najpierw woda/oddech” ☐ „Zmieniam miejsce”
Po wszystkim czuję: ☐ ulga ☐ wstyd ☐ złość na siebie ☐ neutralnie

Głos/pewność (przykład):

Tuż przed zabraniem głosu myśl: ☐ „Nie warto” ☐ „Wyśmieją” ☐ „Powiedz jedno zdanie” ☐ inne: ___
Uczucie: ☐ napięcie ☐ lęk ☐ ekscytacja ☐ obojętność
Decyzja: ☐ milczę ☐ jedno zdanie ☐ zadaję pytanie ☐ odkładam
Po: ☐ ulga ☐ żal ☐ duma ☐ bez zmian

Sen/wyciszanie (przykład):

Godzina ostatniego ekranu: : | Bufor: ___ min
Emocja wieczorem: ☐ pobudzenie ☐ niepokój ☐ spokój ☐ zmęczenie bez snu
Decyzja 60 min przed snem: ☐ serial ☐ scroll ☐ prysznic/oddech ☐ porządki
Po położeniu: OFF-latency ___ min

Wynik Lite (wyświetlany od razu): „Pętla: [np. stres → ‘zasługuję’ → ulga → wstyd]. DŹWIGNIA: [np. decyzja przed sięgnięciem]. Preferowana pora praktyki: [rano/po pracy/wieczorem].”

(Opcjonalnie) SKANER PRO — dodaj, jeśli chcesz pełnej precyzji

M4. Relacje/Finanse — 2 sceny: ostatni napięty dialog / ostatni nieplanowany wydatek (co go wyzwoliło? co poczułaś/eś? jaka była decyzja chwili? co po?)
M5. Aspiracje i warunki pracy:

Co ma się zmienić do 14 dni? (1 zdanie)
Co ma się zmienić do 90 dni? (1 zdanie)
Preferuję kroki: ☐ rano ☐ w pracy ☐ wieczorem | Forma: ☐ audio ☐ tekst ☐ wideo | Intensywność: ☐ mikro ☐ średnia ☐ większa

MODUŁY (aktywują się wg R0 i odpowiedzi w CORE/SKANERZE)

U1. ETAT — Biuro/Zdalnie

Mityngi/dzień: ☐ 0–1 ☐ 2–3 ☐ 4+ | Kanały: ☐ 0–1 ☐ 2–3 ☐ 4+
Bloki skupienia możliwe: ☐ 1×25 ☐ 2×50 ☐ 2×90
Przerwy: ☐ 5 min/h ☐ 10 min/90 min ☐ własne: ___
Światło do 10:00: ☐ spacer 10–20 ☐ okno/sztuczne ☐ brak (czemu: ___)
Home office (dni/tydz.): ___ | Spotkania do skrócenia (40%): ___
KPI: bloki 50–90 min; łączny czas spotkań; dni „główne zadanie do 12:00”.

U2. ETAT — Produkcja/Logistyka

Zmiana: ☐ poranna ☐ popoł. ☐ nocna ☐ rotacja
Obciążenie fiz.: ☐ lekkie ☐ średnie ☐ ciężkie (kg/zmiana: ___)
Hałas/PPE: ☐ stopery ☐ nauszniki ☐ brak | Przerwy formalne: ___ min co ___ h
Kroki/zmiana: ☐ <3k ☐ 3–7k ☐ 7–10k ☐ >10k
Nadgodziny/mies.: ☐ 0 ☐ 1–10 ☐ 11–30 ☐ 30+ | Sen po nocy: ☐ łatwy ☐ trudny (co: ___)
KPI: przerwy z rozciąganiem; zmęczenie 0–10; regularność posiłków

U3. Zmiany/Nocna

Rotacja: ☐ stała noc ☐ 2–3 noce/tydz. ☐ rotacja tyg.
„Zasłona światła” po nocce: ☐ zasłony ☐ maska ☐ brak
„Okno jasności” przed nocą (15–20 min): ☐ tak ☐ nie
Kofeina na nocy: ☐ do 02:00 ☐ do 04:00 ☐ bez limitu (plan: ___)
Drzemka 20–30 min przed zmianą: ☐ tak ☐ nie
KPI: sen po nocce; pora ostatniej kofeiny; nastrój przed/po

V. Freelancer / Firma

Model pracy: ☐ projekty ryczałt ☐ godziny ☐ mieszany
Leady aktywne: ___ | Otwarte oferty: ___
Terminy >14 dni: ___ | Poślizgi klienckie (dni/mies.): ___
Fakturowanie: ☐ od razu ☐ partiami ☐ „jak się zbierze”
„Billable”/tydz.: ☐ <10 h ☐ 10–20 ☐ 20–30 ☐ 30+
Rezerwa podatkowa: ___% | Runway (m-ce): ☐ <1 ☐ 1–3 ☐ >3
KPI: billable hours; „sales_block_30”; opóźnione płatności; rezerwa

W. Rodzic/Opiekun

Dzieci: ☐ 0–2 ☐ 3–6 ☐ 7–12 ☐ 13–18 | Pobudki nocne/tydz.: ☐ 0 ☐ 1–3 ☐ 4+
Okna ciszy (min/dzień): ☐ 0–10 ☐ 10–30 ☐ 30–60 ☐ 60+
Opieka rotacyjna (drugi dorosły): ☐ tak (kiedy: ___) ☐ nie
Zapas posiłków/tydz.: ☐ 0 ☐ 1 dzień ☐ 2–3 ☐ 4+
Czas „tylko dla mnie”/tydz.: ☐ 0–15 ☐ 15–60 ☐ 60–120 ☐ 120+
KPI: okna ciszy; przespane noce; batch cooking 1×/tydz.; minuty ruchu z dzieckiem

X. Zdalnie/Hybryda

Strefa pracy w domu: ☐ pokój ☐ kąt ☐ stół kuchenny
Granice z domownikami: ☐ ustalone ☐ niejasne
Izolacja 0–10: ( ) | „Wyjścia obowiązkowe”/tydz.: ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2–3 ☐ 4+
Ergonomia: ☐ fotel ☐ kanapa/łóżko ☐ stojąco-siedząco
Przerywniki ruchowe 2–3×/dzień: ☐ tak ☐ nie
KPI: dni z granicą on/off; liczba wyjść; bóle pleców/oczu 0–10

Y. Długie dojazdy

Czas dojazdów (łączny): ☐ 30–60 ☐ 60–120 ☐ 120+
Mikro-ruch w drodze: ☐ parkuję dalej ☐ 10 min od przystanku ☐ rozciąganie po dojeździe
Jedzenie w drodze: ☐ tak (co: ___) ☐ nie | Podcasty/słuchowiska: ☐ tak ☐ nie
KPI: minuty ruchu „około dojazdu”; wydatki „w biegu”; rozdrażnienie 0–10

Z. Sezonowość

Szczyt: ______ (miesiące) | Martwy sezon: ______
Rytuał sezonowy (światło/ruch/jedzenie): __________
Plan finansowy sezonów: ☐ koperty ☐ % rezerwy ☐ brak
KPI: różnice snu/energii; saldo „koperty sezonowej”

MODUŁY POSZERZAJĄCE (włączane wg odpowiedzi)

H+. Zdrowie (opcjonalne/prywatne)

Diagnozy przewlekłe: __________ | Leki stałe: __________
Badania 12 mies.: ☐ morfologia ☐ tarczyca ☐ lipidy ☐ glukoza/HbA1c ☐ inne: ___
Cykl/hormony (osoby miesiączkujące): regularność ☐ tak ☐ nie | PMS 0–10: ( )
Ból 0–10: ( ) | Fizjo/rehab: ☐ tak ☐ nie

LA. Lifestyle & używki (opcjonalne/prywatne)

Nikotyna: ☐ nigdy ☐ dawniej ☐ obecnie (ile: ___)
Alkohol/tydz.: ☐ 0 ☐ 1–2 ☐ 3–6 ☐ 7+ (jednostki)
Inne substancje: ☐ nie ☐ tak (jakie: ___)
Social/gaming (min/dzień): ☐ 0–30 ☐ 30–60 ☐ 60–120 ☐ 120+

EI. Emocje i odporność

Stres 30 dni 0–10: ( ) | Lęk 0–10: ( ) | Przygnębienie 0–10: ( )
Regulacja: ☐ rozmowa ☐ ruch ☐ jedzenie ☐ seriale ☐ praca ☐ inne: ___
Bezpieczeństwo psychiczne w domu/pracy: ☐ tak ☐ częściowo ☐ nie (opcjonalne/prywatne)

D+. Duchowość/praktyki (opcjonalne)

Praktyka: ☐ brak ☐ modlitwa ☐ medytacja ☐ inne: ___ | Częstość/tydz.: ___
Otwartość na praktyki DK (P₀, itp.): ☐ tak ☐ neutralnie ☐ nie

BC. Budżet — rozszerzenie

Metoda budżetu: ☐ brak ☐ koperty ☐ arkusz ☐ aplikacja
Wydatki impulsywne (mies.): ☐ <100 ☐ 100–300 ☐ 300–700 ☐ 700+
Cel finansowy 90 dni: __________________

ND. Neuro-różnorodność (opcjonalne/prywatne)

Diagnozy/podejrzenia: ☐ brak ☐ ADHD ☐ ASD ☐ dysleksja ☐ inne: ___
Wrażliwości: ☐ hałas ☐ światło ☐ dotyk ☐ zapach ☐ tłum
Ułatwienia, które Ci pomagają: __________________

WM. Workload & Mindload

„Głowa pełna spraw” 0–10: ( ) | Otwarte „wątki” 0–10: ( )
Delegowanie: ☐ nie ☐ częściowo ☐ tak | Listy zadań: ☐ brak ☐ papier ☐ app

AP. Aktywność/Pasja

Czas „moja rzecz”/tydz.: ☐ 0–15 ☐ 15–60 ☐ 60–120 ☐ 120+
Typ pasji: ☐ ruch ☐ sztuka ☐ natura ☐ nauka ☐ inne: ___
Cel pasji 30 dni: __________________

SR. Bezpieczeństwo i ryzyko (opcjonalne/prywatne)

Czuję się bezpiecznie w domu/pracy: ☐ tak ☐ częściowo ☐ nie
Jeśli „nie”: czy pominąć praktyki mogące zwiększać ryzyko? ☐ tak ☐ nie
Kontakt do zaufanej osoby (opcjonalne): __________

Zgody i prywatność

Dane wrażliwe są opcjonalne, służą wyłącznie personalizacji wsparcia.
Możesz poprosić o anonimizację/usunięcie danych.
STOP/rollback w praktykach jest wbudowany i zawsze dostępny.

Co dalej (po wysłaniu formularza)

Otrzymasz Kwantowy Profil Osobowy (1 strona + załącznik) z „Top-3 wnioskami” i Dźwignią tygodnia.
Wybierzesz zakres wsparcia: 7/14/30/90 dni.
Dostaniesz spersonalizowane: Plany/Programy/Metody/Kody Dostępu (1 krok dziennie + 1 dowód).